Cómo leer su informe de radiología

Archivos médicos electrónicos

Su radiólogo elabora el reporte para su proveedor de servicios médicos que ordenó el examen. Generalmente, el radiólogo envía el reporte a la persona que ordenó sus estudios, que luego le envía el resultado a usted.

Ahora, muchos pacientes pueden acceder a sus archivos médicos electrónicos de forma inmediata, incluyendo el acceso a la mayoría de los informes radiológicos. El acceso en línea a sus archivos médicos puede ayudarlo a tomar decisiones informadas sobre su salud y permitirle compartir más fácilmente sus informes radiológicos con otros médicos o con familiares.

Esto puede aumentar la seguridad, calidad, y eficiencia de sus tratamientos.

En la mayoría de los consultorios, los radiólogos todavía preparan los informes usando términos médicos que su proveedor de servicios médicos puede entender. Estos términos podrían ser confusos para usted en calidad de paciente. Además, el compartir de forma inmediata los informes radiológicos podría permitir que usted lea el informe antes de que su proveedor de servicios médicos ni siquiera haya visto el informe.

La información que se encuentra a continuación ayuda a explicar las partes típicas de un informe de radiología. RadiologyInfo.org también ha creado artículos y videos que brindan más información sobre cómo entender mejor sus informes de ciertos exámenes radiológicos. Los mismos incluyen:

• TC abdominal y de la pelvis
• RMN del cerebro
• Rayos X del tórax

Secciones en el informe radiológico

Tipo de examen

Esta sección generalmente muestra la fecha, la hora y el tipo de examen.

Ejemplo:

• Tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral realizada el 10 enero de 2022.

Historia clínica

Esta sección generalmente incluye una lista de la información que su proveedor de servicios médicos listó para el radiólogo cuando ordenó el examen. Esta sección le permite a su proveedor de servicios médicos explicar los síntomas que usted presenta y porqué se está ordenando el examen. Esto ayuda al radiólogo a interpretar los resultados de su examen de forma precisa y a enfocar el informe en sus síntomas y su historia médica. A veces, el radiólogo que lee su examen también agregará información que haya encontrado en el formulario de ingreso que usted completó antes de entrar a hacerse el examen.

Ejemplo:

• Mujer anciana de 64 años de edad con historia de cáncer de seno y nueva aparición de dolor abdominal.

Comparación/Información previa

A veces, el radiólogo comparará el nuevo examen por imágenes con cualquier examen previo disponible. Si es el caso, el médico lo listará aquí. Las comparaciones generalmente involucran exámenes de la misma parte del cuerpo y del mismo tipo. Siempre es buena idea que traiga el día de su examen los resultados de cualquier otro examen que le hayan hecho en otros hospitales/centros de imágenes y que se los entregue al personal del departamento de radiología en el que le van a hacer su examen. Puede ser muy valioso para el radiólogo el tener estos exámenes.

Ejemplo:

• Se hace una comparación de una exploración por TC del abdomen y la pelvis realizado el 24 de agosto del 2013.

Técnica

Esta sección describe como se hace el examen y si se inyecta contraste en sus venas. El contraste intravenoso se utiliza generalmente durante las exploraciones por TC y por RMN cuando su médico está examinando órganos y vasos sanguíneos en su cuerpo. No siempre se requiere del uso de contraste. Ciertos exámenes pueden hacerse sin contraste dependiendo de cómo se realice el examen y de la pregunta que su médico este tratando de responder con el examen radiológico.

Debido a que se utiliza para registrar documentación, esta sección generalmente no es útil para usted o para su médico. Sin embargo, puede ser de mucha utilidad para un radiólogo si fuera necesario durante cualquier examen futuro.

Ejemplo:

• Se tomaron imágenes de la base de los pulmones a través de la sínfisis pública fueron adquiridas luego de la administración de contraste intravenoso y oral. Se evaluaron imágenes coronales y sagitales.

Resultados

Esta sección lista lo que el radiólogo vio en cada área del cuerpo en el examen. Su radiólogo anota si piensan que el área es anormal, o potencialmente anormal. A veces, el examen cubre un área del cuerpo pero no discute ningún hallazgo. Esto generalmente significa que el radiólogo revisó, pero no encontró ningún problema para comunicarle al médico. Algunos radiólogos informarán las cosas en forma de párrafos, mientras que otros utilizarán un estilo de informe en el que cada órgano o región del cuerpo se lista en un renglón individual que describe los hallazgos. Si el radiólogo no muestra nada preocupante, el radiólogo podría escribir “normal” o “sin cambios”.

A continuación se incluye un ejemplo de un estilo de informe utilizado para una exploración por TC del abdomen y la pelvis. Es solamente un ejemplo y NO es un informe real para usted:

• Base de los pulmones: no hay evidencia de nódulos pulmonares o de neumonía.
• Hígado: presencia probable de esteatosis hepática.
• La vesícula biliar: está ausente debido a cirugía.
• Bazo: sin cambios (normal).
• Páncreas: normal.
• Riñones y adrenales: No hay masas, piedras o hidronefrosis relevantes. Hay lesiones bilaterales hipoatenuantes sub-cm demasiado pequeñas como para caracterizarlas, pero que probablemente representan quistes benignos. No hay nódulos adrenales.
• Ganglios linfáticos: no hay linfoadenopatía.
• Intestinos: no hay dilatación o engrosamiento de pared.
• Vejiga: normal.
• Pelvis: no hay masas.
• Huesos: no hay lesiones óseas agresivas. Se observan cambios degenerativos en la columna.

Observaciones

En esta sección, el radiólogo hace un resumen de los hallazgos e informa los hallazgos más importantes y las posibles causas (denominada diagnóstico diferencial) de esos hallazgos. Esta sección ofrece la información más importante para la toma de decisiones. Por lo tanto, es la parte más importante del informe radiológico, para usted y para su médico.

En caso de un resultado anormal, el radiólogo podría recomendar:

• otros estudios por imágenes que podrían ayudar a evaluar mejor los hallazgos, o hacer un estudio por imágenes de seguimiento para tener una segunda imagen del hallazgo después de un tiempo.
• una biopsia.
• correlacionar los hallazgos con síntomas clínicos o resultados de laboratorio para ayudar a entender mejor si es probablemente un hallazgo incidental, y probablemente no sea un problema, o si podría explicar sus síntomas clínicos.
  • Muchos de los hallazgos que su radiólogo observa en su examen son incidentales y no le causarán daño a usted.
• comparar los hallazgos con otros estudios por imágenes a los que el radiólogo que está interpretando sus resultados no tenga acceso.
  • Esto es común cuando le hacen estudios por imágenes en distintos hospitales o centros de imágenes.

En el caso de un hallazgo potencialmente anormal, el radiólogo podría darle cualquiera de las recomendaciones anteriores.

A veces, el informe no constituye la respuesta a la pregunta clínica, y podrían ser necesarios más exámenes. También podrían ser necesarios más exámenes para hacer un seguimiento de un hallazgo sospechosos o cuestionable.

Ejemplo de una Observación para una exploración por TC del abdomen y pelvis. Es solamente un ejemplo y no un informe real para usted:

1. No se ha encontrado nada en la actual TC que explique las quejas clínicas sobre el dolor abdominal del paciente.
2. Lesiones renales pequeñas hipoatenuantes que probablemente representen quistes benignos. No se necesitan más estudios.
3. Hallazgos sugieren presencia de esteatosis hepática (hígado graso).

Información adicional

Una vez que se haya completado el informe, el radiólogo lo firma y le envía el informe a su médico. Luego, su médico discutirá los resultados con usted.

A veces, podría tener preguntas con respecto a su informe que su médico no puede responder. Si es el caso, hable con el personal de su centro de imágenes. Muchos radiólogos están dispuestos a responder sus preguntas.